Commercialista per chirurgia e medicina estetica

Cosa facciamo per chirurghi estetici e cliniche

In chirurgia estetica lo stesso intervento può essere esente o tassato al 22%. Dipende dal paziente, dalla patologia e da un documento che deve esistere prima dell'intervento. Un errore non riguarda una fattura: riguarda tutte le fatture emesse con lo stesso criterio, e il conto arriva anni dopo, con l'IVA da pagare su incassi già spesi.

Per chirurghi plastici, medici estetici e cliniche seguiamo:

• la procedura dell'attestazione medica collegata alla fattura, con la sua conservazione;
• la fatturazione di interventi esenti e tassati, il bollo, l'invio al Sistema Tessera Sanitaria;
• la detrazione dell'IVA sugli acquisti con pro-rata o separazione delle attività;
• la posizione del medico, in libera professione o come socio, con i contributi ENPAM;
• bilancio e imposte della clinica e del singolo professionista.

Nella classificazione ATECO 2025 i trattamenti di chirurgia estetica hanno un codice proprio, l'86.22.01, nato dalla separazione dei vecchi codici 86.22.02 e 86.22.06 (centri di medicina estetica). I trattamenti non eseguiti da medici restano fuori dalla sanità e hanno un codice diverso. Chi ha ancora il vecchio codice lo aggiorna con una variazione dell'attività.

Quando un intervento estetico è esente IVA

Le prestazioni sanitarie di diagnosi, cura e riabilitazione sono esenti IVA (art. 10, primo comma, n. 18, DPR 633/1972). Per la chirurgia estetica la Corte di giustizia dell'Unione europea, nella causa C-91/12 (PFC Clinic), ha stabilito un principio preciso: gli interventi estetici sono cure mediche esenti solo se servono a diagnosticare, curare o guarire malattie o problemi di salute, oppure a tutelare, mantenere o ristabilire la salute. Rientrano gli interventi necessari dopo una malattia, un trauma o un handicap fisico congenito; restano fuori quelli con scopi puramente cosmetici. La convinzione soggettiva del paziente, da sola, non basta.

La regola italiana dal 17 dicembre 2023

L'art. 4-quater del D.L. 145/2023 ha tradotto il principio in un requisito formale: per le prestazioni di chirurgia estetica l'esenzione si applica solo se la finalità terapeutica risulta da un'apposita attestazione medica. Per gli interventi anteriori al 17 dicembre 2023 sono fatti salvi i comportamenti adottati, ma non si fa luogo a rimborsi: chi in passato ha applicato l'IVA non può chiederla indietro.

Con la risoluzione 42/E del 12 giugno 2025 l'Agenzia delle Entrate ha dichiarato superati i chiarimenti della circolare 4/E del 2005, che consideravano la chirurgia estetica esente in quanto tale. Oggi conta solo la finalità documentata.

Medicina estetica

Per la medicina estetica (filler, laser, trattamenti ambulatoriali) la legge non chiede un'attestazione specifica: resta esente se ha finalità terapeutica comprovata da idonea documentazione, e l'attestazione medica è una delle prove possibili. Senza documentazione, anche qui si applica il regime IVA ordinario.

L'attestazione medica: chi la firma, cosa contiene, quando

La risoluzione 42/E/2025 dà le indicazioni pratiche:

• chi: può rilasciarla qualunque medico, compreso quello che esegue la prestazione, salvo diverse valutazioni del Ministero della Salute;
• contenuto: deve far emergere il collegamento tra la patologia del paziente e la prestazione, come rimedio terapeutico o diagnostico raccomandato. Un modulo generico, uguale per tutti, non lo fa;
• quando: deve essere antecedente alla data dell'intervento. Un'attestazione scritta dopo non salva l'esenzione.

Come la colleghiamo alla fattura

Nella pratica lo studio o la clinica deve poter dimostrare, per ogni fattura esente, che l'attestazione esisteva prima dell'intervento e a quale paziente si riferisce. Impostiamo con la segreteria un flusso semplice: attestazione datata e firmata in cartella, riferimento all'attestazione nel gestionale di fatturazione, controllo prima dell'emissione. Se l'attestazione manca, la fattura parte con l'IVA. È meno comodo per il paziente, ma evita che una verifica trasformi in imponibili anni di interventi.

L'anestesista

Le prestazioni dell'anestesista sono sempre esenti, anche nell'intervento puramente estetico e senza attestazione: la risoluzione 42/E e la risposta 211/2024 lo confermano. Applicare il 22% alla sua parcella è un errore frequente quanto il suo contrario, cioè esentare tutta l'équipe senza attestazione.

La clinica che opera: esente, 10% e 22% sotto lo stesso tetto

Una clinica privata non convenzionata che ospita interventi di chirurgia estetica lavora con tre regimi:

• l'intervento con attestazione è esente;
• la messa a disposizione della sala operatoria e la camera post-operatoria in regime privato vanno al 10% (Tabella A, parte III, n. 120), insieme ai farmaci usati in sala e fatturati con la sala, come chiarito dalla risposta 211/2024;
• l'intervento puramente cosmetico va al 22%.

Con operazioni esenti e tassate insieme, l'IVA sugli acquisti si detrae in proporzione: il pro-rata è il rapporto tra le operazioni imponibili e il totale, arrotondato all'unità, applicato durante l'anno con la percentuale dell'anno precedente e conguagliato a fine anno (artt. 19 e 19-bis DPR 633/1972). In alternativa la clinica può optare per l'applicazione separata dell'imposta (art. 36), con contabilità separata e vincolo per almeno un triennio.

Il punto da capire è che il pro-rata cambia ogni anno con il mix di pazienti: più interventi attestati significa meno IVA recuperata su attrezzature e materiali. Il prezzo degli interventi va pensato anche per questo. Per l'assetto generale delle strutture sanitarie c'è la pagina sulle cliniche private.

Fatture, bollo e Sistema Tessera Sanitaria

• Dicitura: la fattura esente riporta l'annotazione "operazione esente" (art. 21 DPR 633/1972).
• Bollo: sulle fatture esenti oltre 77,47 euro si applica il bollo da 2 euro; quelle con IVA non lo pagano.
• Niente SdI: le fatture per prestazioni sanitarie a persone fisiche non si emettono tramite il Sistema di Interscambio. Il divieto vale anche per chi non è tenuto all'invio al Sistema Tessera Sanitaria (art. 10-bis D.L. 119/2018).
• Sistema TS: i medici iscritti all'Albo e le strutture autorizzate, anche non accreditate, inviano i dati delle spese sanitarie. La trasmissione oggi si fa una sola volta l'anno: le spese del 2026 vanno comunicate entro lunedì 1° febbraio 2027, perché il 31 gennaio è domenica. Chi sbaglia, salta o ritarda una comunicazione paga 100 euro ciascuna, con un tetto di 50.000 euro, che scende a un terzo se l'invio corretto arriva nei 60 giorni successivi alla scadenza.

La descrizione in fattura conta anche per il Sistema TS: deve corrispondere a quello che è stato fatto, perché da quei dati parte la dichiarazione precompilata del paziente.

Cosa può detrarre il paziente, e perché ti riguarda

La detrazione IRPEF del paziente è del 19% sulla parte di spesa sanitaria che supera la franchigia di 129,11 euro, e spetta per intero qualunque sia il suo reddito. La guida dell'Agenzia sulle spese sanitarie è esplicita: la detrazione è esclusa per la chirurgia e la medicina estetica non conseguenti a incidenti, malattie o malformazioni congenite, anche se eseguite da un medico. Sono invece detraibili gli interventi che riparano inestetismi congeniti o dovuti a eventi come malattie tumorali, incidenti stradali o incendi, con la relativa anestesia.

Due condizioni dipendono da chi fattura:

• la descrizione in fattura deve far emergere la natura sanitaria della prestazione, altrimenti la detrazione viene negata;
• il pagamento deve essere tracciabile, salvo le prestazioni rese da strutture accreditate al Servizio sanitario; la tracciabilità si può annotare in fattura.

Un paziente che si vede respingere la spesa dal CAF torna dal chirurgo. Fatture coerenti con l'attestazione evitano la discussione.

Pubblicità, polizza e contributi ENPAM

Pubblicità sanitaria

La legge di bilancio 2019 (L. 145/2018, comma 525) esclude dalla pubblicità sanitaria qualsiasi elemento attrattivo e suggestivo, comprese offerte, sconti e promozioni che possano indurre al ricorso improprio ai trattamenti. Gli Ordini procedono in via disciplinare e segnalano le violazioni all'Autorità per le garanzie nelle comunicazioni (comma 536). Pacchetti scontati e promozioni stagionali, comuni nel marketing estetico, sono un rischio concreto.

Assicurazione

Le strutture sanitarie private devono avere una copertura per la responsabilità civile verso terzi e verso i prestatori d'opera, e pubblicare sul proprio sito la denominazione dell'assicuratore. Il medico che opera nella struttura stipula a proprie spese una polizza per colpa grave (art. 10 L. 24/2017).

Quota B ENPAM

Sul reddito libero professionale del 2025 la Quota B ENPAM è del 19,50% fino a 150.000 euro; oltre quella soglia si versa l'1%. Rientrano anche i redditi derivanti dalla partecipazione in società che svolgono attività medica. Il modello D del 2026 era prorogato al 4 settembre, con sanzione fissa di 120 euro per l'invio tardivo, e il pagamento con bollettino in unica soluzione scade il 31 ottobre. Il chirurgo socio della clinica deve quindi considerare il contributo sia sul proprio reddito professionale sia sugli utili della società medica.

Una clinica di chirurgia estetica, un anno in numeri

Esempio con importi ipotetici, per mostrare il metodo.

Su 60.000 euro di IVA pagata per attrezzature, materiali e utenze, la clinica ne detrae 24.000.

Un'attestazione mancante

Un intervento fatturato a 5.000 euro come esente, senza attestazione anteriore, diventa imponibile. Se il prezzo non si può più cambiare, l'IVA si scorpora dall'incasso: 901,64 euro da versare, con sanzioni e interessi, e un ricavo netto che scende a 4.098,36 euro.

Il paziente e il medico

• Un paziente spende 6.000 euro per un intervento ricostruttivo dopo un incidente, pagato con carta: detrae 1.115,47 euro.
• Un chirurgo con 200.000 euro di reddito professionale nel 2025 versa 29.250 euro di Quota B fino alla soglia e 500 euro sulla parte eccedente: 29.750 euro.

Gli errori più costosi in chirurgia estetica

1. Esenzione senza attestazione, o con un'attestazione datata dopo l'intervento.
2. Attestazione generica che non collega una patologia all'intervento.
3. IVA sulla parcella dell'anestesista.
4. Sala operatoria e degenza esenti o al 22% in una clinica non convenzionata, invece del 10%.
5. IVA sugli acquisti detratta per intero con ricavi esenti, o pro-rata non conguagliato.
6. Separazione delle attività scelta senza contabilità separata, o abbandonata prima del triennio.
7. Fattura esente senza dicitura e senza bollo.
8. Fatture sanitarie inviate via SdI.
9. Dati al Sistema TS inviati in ritardo.
10. Descrizione vaga in fattura, che fa perdere la detrazione al paziente.
11. Promozioni e sconti nella pubblicità della clinica.
12. Quota B dimenticata sui redditi da partecipazione nella società medica.

Come lavoriamo con il tuo studio o la tua clinica

1. Controllo a campione. Prendiamo un gruppo di fatture esenti degli ultimi anni e verifichiamo che per ognuna esista un'attestazione anteriore all'intervento. Ti diciamo quanto rischi e come rimediare.
2. Procedura. Modello di attestazione con il collegamento alla patologia, flusso tra cartella e fatturazione, descrizioni standard per le fatture.
3. Gestione. Liquidazioni IVA, pro-rata, bollo, Sistema TS, contributi ENPAM.
4. Chiusura. Conguaglio del pro-rata, bilancio, imposte della clinica e del medico.

Dal 1° gennaio 2027 il Testo unico IVA sposta l'esenzione sanitaria all'art. 37, comma 1, lettera t), e la regola sull'attestazione all'art. 38, abrogando l'art. 4-quater del D.L. 145/2023. Il contenuto non cambia; cambiano i riferimenti normativi da citare nelle fatture esenti.

Verifichiamo le tue fatture esenti

Mandaci un elenco degli interventi fatturati in esenzione nell'ultimo anno con le relative attestazioni. Ti diciamo quanti sono coperti e come mettere in sicurezza i prossimi.

Richiedi la verifica delle tue fatture

Altri settori che seguiamo

• RSA e case di riposo
• Cliniche private e case di cura
• Centri diagnostici e laboratori di analisi
• Studi dentistici e società odontoiatriche
• Farmacie e società titolari
• Ristoranti e gruppi di ristorazione
• Hotel, alberghi e resort
• Imprese edili e costruttori
• Serramenti e infissi
• Impiantisti elettrici e termoidraulici
• Autotrasporto merci conto terzi