Commercialista per RSA, case di riposo e residenze per anziani

Cosa facciamo per chi gestisce una RSA o una casa di riposo

Una residenza per anziani incassa da più pagatori: l'ASL per la parte sanitaria, l'ospite o la sua famiglia, spesso il Comune per chi non può pagare. Nella stessa struttura convivono prestazioni esenti IVA, servizi tassati e acquisti su cui l'IVA si recupera solo in parte. Un errore di impostazione non si vede subito: si accumula per anni e viene fuori in un controllo, in una due diligence o quando si chiede un finanziamento per ampliare i posti letto.

Per i gestori di RSA e case di riposo ci occupiamo di:

• inquadramento IVA delle rette, dei servizi accessori e dei contratti di appalto, con il calcolo del pro-rata o la gestione delle attività separate;
• fatturazione distinta di quota sanitaria e quota sociale, con fattura elettronica verso ASL e Comuni;
• documenti annuali per le famiglie, con la parte medica e di assistenza specifica indicata a parte;
• contabilità ordinaria, bilancio, IRES e IRAP della società o della cooperativa;
• scelta della forma giuridica, anche come impresa sociale, e pratiche per aprire nuove strutture.

I codici ATECO 2025 sono due e vanno scelti con attenzione. L'87.30.00 riguarda le strutture che assistono anziani e persone con disabilità fisiche nella vita quotidiana, con assistenza infermieristica minima o assente: case di riposo e comunità per anziani. L'87.10.00 riguarda le strutture con un nucleo permanente di infermieri che somministrano farmaci, medicano e assistono gli ospiti, cioè le residenze con assistenza infermieristica. Se la struttura cambia livello di assistenza, il codice va aggiornato con una variazione dell'attività prevalente.

La retta è esente IVA? Dipende da chi gestisce e da come

L'articolo 10, primo comma, del DPR 633/1972 contiene due esenzioni che riguardano le residenze per anziani, e funzionano in modo diverso.

Il numero 21: esenzione oggettiva

Sono esenti le prestazioni proprie delle case di riposo per anziani e strutture simili, comprese le somministrazioni di vitto, indumenti e medicinali, le prestazioni curative e le altre prestazioni accessorie. L'Agenzia delle Entrate (risposta n. 221/2019) ha ribadito che la norma ha natura oggettiva: conta la prestazione, non la forma giuridica di chi la rende. Una SRL che gestisce una casa di riposo applica quindi l'esenzione come un ente pubblico.

La condizione è la gestione globale della struttura. Anche i servizi resi da terzi possono essere esenti, ma solo se caratterizzano nel loro insieme la gestione globale. Nel caso esaminato dall'Agenzia, il contratto di global service (assistenza, ristorazione, pulizie) affidato a una società è stato considerato esente perché la titolarità del servizio restava all'ente appaltante, con funzioni di controllo e indirizzo.

Il numero 27-ter: esenzione legata al soggetto

Sono esenti anche le prestazioni socio-sanitarie, di assistenza domiciliare o ambulatoriale, in comunità e simili a favore di anziani e inabili adulti, ma solo se rese dai soggetti indicati dalla norma: organismi di diritto pubblico, istituzioni sanitarie riconosciute e gli altri enti elencati. Il D.Lgs. 186/2025 ha riscritto l'elenco dei soggetti con il riferimento agli enti del Terzo settore; la decorrenza è collegata ai termini del Codice del Terzo settore. Chi gestisce come ente non profit deve verificare la propria posizione prima di impostare le fatture.

Le cooperative sociali: 5% e niente opzione

Le cooperative sociali e i loro consorzi applicano l'IVA al 5% (Tabella A, parte II-bis) alle prestazioni dei numeri 18, 19, 20, 21 e 27-ter rese ad anziani, inabili e agli altri soggetti indicati. L'Agenzia (risposta n. 240/2019) è netta: il 5% si applica senza possibilità di optare per l'esenzione, sia nei contratti con ASL e Comuni sia con gli utenti. Solo per i contratti stipulati entro il 31 dicembre 2015 e ancora in corso le cooperative mantengono il regime precedente; rinnovi e proroghe seguono la data di stipula, rinnovo o proroga.

Rette esenti, servizi tassati e IVA sugli acquisti: pro-rata o attività separate

L'IVA pagata sugli acquisti che servono a operazioni esenti non si detrae (art. 19 DPR 633/1972). Una casa di riposo che ha solo rette esenti paga l'IVA su lavori, arredi, attrezzature e forniture come un costo.

Il problema nasce quando la stessa società ha anche operazioni imponibili: servizi a esterni, pasti forniti ad altre strutture, attività commerciali accanto alla residenza. In quel caso la detrazione spetta in proporzione, con il pro-rata: il rapporto tra le operazioni che danno diritto alla detrazione e lo stesso importo aumentato delle operazioni esenti. Durante l'anno si usa la percentuale dell'anno precedente e a fine anno si fa il conguaglio; chi inizia l'attività usa una percentuale presunta. La percentuale si arrotonda all'unità superiore o inferiore secondo che i decimali superino o no il mezzo punto, e le cessioni di beni ammortizzabili restano fuori dal calcolo.

L'alternativa è l'opzione per l'applicazione separata dell'imposta (art. 36 DPR 633/1972), con contabilità distinta per l'attività esente e per quella imponibile. Conviene quando gli acquisti si possono attribuire in modo chiaro a una delle due attività. La scelta va fatta con i numeri: la simulazione la facciamo sui costi dell'anno, prima dell'opzione.

Semplificazioni per chi ha solo operazioni esenti

Chi effettua solo operazioni esenti può, con comunicazione preventiva all'ufficio, essere dispensato dagli obblighi di fatturazione e registrazione (art. 36-bis), fermo l'obbligo di emettere fattura se il cliente la chiede. Chi ha registrato solo operazioni esenti è anche esonerato dalla dichiarazione IVA annuale. L'esonero cade appena compare un'operazione imponibile, anche in contabilità separata.

Quota sanitaria e quota sociale: chi paga cosa

I livelli essenziali di assistenza (DPCM 12 gennaio 2017) dividono il costo dell'assistenza residenziale tra Servizio sanitario e utente. Per le persone non autosufficienti (art. 30):

• i trattamenti estensivi, con presenza infermieristica sulle 24 ore e durata di norma non superiore a 60 giorni, sono interamente a carico del Servizio sanitario;
• i trattamenti di lungoassistenza residenziali sono a carico del Servizio sanitario per il 50% della tariffa giornaliera;
• anche la lungoassistenza semiresidenziale, nei centri diurni, è a carico del Servizio sanitario per il 50%.

Per le strutture socio-riabilitative per persone con disabilità (art. 34) la quota sanitaria è del 70% della tariffa per i disabili gravi e del 40% per chi richiede un impegno assistenziale moderato.

La parte restante è la quota sociale, pagata dall'ospite, dalla famiglia o dal Comune secondo le regole locali. Per la contabilità significa due fatture o due documenti per la stessa giornata di presenza, due pagatori, due scadenzari degli incassi. Quando il Comune integra la retta, i pagatori diventano tre. Teniamo il conto per ospite e per pagatore, così i crediti verso ASL e Comuni non si confondono con quelli verso le famiglie.

Split payment verso l'ASL

Per le prestazioni a favore delle pubbliche amministrazioni, ASL comprese, l'IVA addebitata in fattura è versata direttamente dall'ente committente (art. 17-ter DPR 633/1972). Il meccanismo riguarda l'imposta: una prestazione esente non porta IVA da scindere, mentre le prestazioni al 5% fatturate da una cooperativa sociale all'ASL rientrano nello split payment. La cooperativa incassa l'imponibile e non l'IVA, e questo pesa sulla liquidità: spesso genera un credito IVA da gestire con rimborso o compensazione.

Autorizzazione, accreditamento e contratto con l'ASL

Il D.Lgs. 502/1992 mette in fila tre passaggi distinti (artt. 8-bis, 8-ter, 8-quater e 8-quinquies):

1. autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio, richiesta anche per le strutture sociosanitarie che erogano prestazioni in regime residenziale, a ciclo continuativo o diurno;
2. accreditamento istituzionale, rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private;
3. accordi contrattuali con l'ASL, che fissano volumi e remunerazione.

Il punto che sorprende molti investitori è scritto nell'art. 8-quater: la qualità di soggetto accreditato non obbliga l'ASL a pagare le prestazioni fuori dagli accordi contrattuali. Un posto letto accreditato ma non contrattualizzato vive di sole rette private. Nel piano economico di una nuova struttura, o nell'acquisto di una esistente, separiamo i ricavi coperti da contratto da quelli che dipendono dal mercato privato.

Ogni nuova sede richiede anche le pratiche in Camera di Commercio, come l'apertura dell'unità locale, e i titoli abilitativi regionali e comunali. Per i contratti con l'ASL serve un DURC regolare: lo controlliamo prima delle scadenze di pagamento, non dopo.

Cosa deve certificare la struttura alle famiglie

Molte famiglie chiedono se la retta è detraibile. La risposta dipende dalla persona ricoverata e da come la struttura compila i documenti.

• Anziano non disabile: le istruzioni 730/2026 dell'Agenzia sono chiare. La detrazione del 19% non spetta sulla retta di ricovero e assistenza, ma solo sulle spese mediche indicate separatamente dall'istituto, per la parte che supera la franchigia di 129,11 euro (art. 15 TUIR).
• Persona con disabilità (L. 104/1992): non si deduce l'intera retta, ma solo la parte delle spese mediche e paramediche di assistenza specifica, che deve risultare distintamente nella documentazione rilasciata dall'istituto (art. 10, comma 1, lett. b TUIR).
• Tracciabilità: per la detrazione del 19% il pagamento deve essere tracciabile, tranne per le prestazioni sanitarie rese da strutture pubbliche o private accreditate al Servizio sanitario.

Una ricevuta unica con il solo totale della retta fa perdere il beneficio alla famiglia, e la famiglia se ne accorge quando il CAF le respinge la spesa. Per questo impostiamo un documento con la parte medica e di assistenza specifica separata dal resto, coerente con la contabilità e con i dati trasmessi.

Sistema Tessera Sanitaria

Dal 2016 inviano i dati delle prestazioni sanitarie al Sistema Tessera Sanitaria anche le strutture autorizzate e non accreditate (art. 3 D.Lgs. 175/2014). Chi è tenuto all'invio non può emettere fattura elettronica tramite SdI per le stesse prestazioni (art. 10-bis D.L. 119/2018). Se una struttura solo socio-assistenziale rientri nell'obbligo dipende da cosa eroga e da come è autorizzata: lo verifichiamo prima di scegliere il canale di fatturazione verso le famiglie.

SRL, cooperativa sociale o impresa sociale: cosa cambia per tasse e IVA

La forma giuridica decide l'aliquota IVA, il trattamento degli utili e talvolta l'IMU.

• SRL. Rette esenti con il numero 21 se c'è gestione globale; IRES sul reddito; libertà nella distribuzione degli utili.
• Cooperativa sociale di tipo A. La legge 381/1991 le affida la gestione di servizi socio-sanitari ed educativi. IVA al 5% senza opzione per l'esenzione, con lo split payment verso le PA.
• Impresa sociale (D.Lgs. 112/2017). Può svolgere in via stabile e principale prestazioni sanitarie e socio-sanitarie; destina utili e avanzi all'attività e può distribuirne meno del 50%. Gli utili destinati a riserve non concorrono al reddito imponibile, mentre le altre agevolazioni fiscali sono subordinate all'autorizzazione europea.

Per gli enti non commerciali c'è anche il tema dell'IMU: gli immobili destinati esclusivamente ad attività assistenziali o sanitarie svolte con modalità non commerciali sono esenti (art. 7, comma 1, lett. i, D.Lgs. 504/1992). Per le strutture non accreditate, il DM 200/2012 considera non commerciali i servizi gratuiti o con corrispettivi simbolici, comunque non superiori alla metà dei corrispettivi medi della zona. Con rette di mercato l'esenzione non regge, e il calcolo dell'IMU va fatto per intero.

Chi passa da una forma all'altra, o vende la struttura, deve valutare anche la valutazione d'azienda: avviamento, contratti con l'ASL e accreditamento pesano sul prezzo più dei muri.

Una casa di riposo da 40 posti, in numeri

Esempio con importi ipotetici, per mostrare il metodo. La tariffa usata è illustrativa: quelle reali le fissa ogni Regione.

Pro-rata

Se gli acquisti dell'attività imponibile si possono attribuire con chiarezza, l'opzione per le attività separate permette di detrarre per intero l'IVA di quegli acquisti invece del 10%. Il confronto va fatto acquisto per acquisto, sul bilancio reale.

Divisione della tariffa in lungoassistenza

Con 40 posti contrattualizzati in lungoassistenza e una tariffa illustrativa di 120 euro al giorno, le giornate di presenza in un anno pieno sono 14.600. Il Servizio sanitario paga il 50%: 60 euro al giorno, 876.000 euro l'anno. Altri 876.000 euro sono quota sociale, da incassare da ospiti, famiglie o Comuni.

La famiglia

Un ospite anziano, non disabile, paga una retta in cui la struttura certifica separatamente 4.200 euro di spese mediche. La detrazione del 19% sulla parte che eccede 129,11 euro vale 773,47 euro. Se la struttura avesse rilasciato solo il totale della retta, la detrazione sarebbe stata zero.

Gli errori più costosi nella gestione di una residenza per anziani

1. Esenzione su un appalto parziale. Solo mensa o solo pulizie, senza gestione globale: l'esenzione del numero 21 non si applica.
2. Cooperativa sociale che fattura in esenzione. Dal 2016 per i nuovi contratti l'aliquota è il 5%, senza opzione.
3. IVA sugli acquisti detratta per intero in una struttura che ha anche rette esenti.
4. Pro-rata calcolato male, con le cessioni di beni ammortizzabili nel conteggio o un arrotondamento sbagliato.
5. Ricevuta unica alle famiglie, senza la parte medica separata.
6. Fatture elettroniche via SdI per prestazioni che vanno al Sistema Tessera Sanitaria.
7. Piano economico costruito sull'accreditamento come se garantisse i pagamenti dell'ASL.
8. Quota sociale fatturata all'ASL, o crediti verso famiglie e Comuni mescolati con quelli verso l'ASL.
9. IMU considerata esente da un ente non commerciale che chiede rette di mercato.
10. Riferimenti normativi non aggiornati dal 2027 in fatture, contratti e carta dei servizi.

Come lavoriamo con la tua struttura

1. Verifica iniziale. Contratti con ASL e Comuni, regime IVA applicato, pro-rata degli ultimi anni, documenti rilasciati alle famiglie. Ti diciamo cosa è in regola e cosa va corretto, con il costo di ogni correzione.
2. Impostazione. Piano dei conti per pagatore e per struttura, fatturazione separata di quota sanitaria e quota sociale, modello di documento per le famiglie.
3. Gestione corrente. Contabilità, liquidazioni IVA, F24, monitoraggio dei crediti verso ASL e Comuni.
4. Fine anno. Conguaglio del pro-rata, bilancio, IRES e IRAP, documenti per le dichiarazioni delle famiglie.

Nell'ultimo trimestre del 2026 aggiorniamo per i nostri clienti i riferimenti al nuovo Testo unico IVA (D.Lgs. 10/2026), che dal 1° gennaio 2027 sostituisce gli articoli 10, 19 e 19-bis del DPR 633/1972.

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Inviaci contratti con l'ASL, ultima dichiarazione IVA e un esempio di documento rilasciato alle famiglie. Ti diciamo se regime IVA, pro-rata e documenti sono corretti e quanto costa sistemare quello che non lo è.

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